• יו"ר: פרופ' שאולי לב-רן
  • חברי ועד: ד"ר אביבה וולף
  • ד"ר איתי בסר
  • ד"ר ארתורו לרנר
  • ד"ר דורית פורת
  • ד"ר דותן קידר
  • ד"ר דניאל פיינגולד
  • ד"ר חגית בוני-נח
  • ד"ר פבל ספיבק
  • ועדת ביקורת: ד"ר אילן וולקוב, ד"ר אילן טל, ד"ר אלכסנדר קפצן
כנסים

סיכום הכנס הבינלאומי בנושא 'תחלואה כפולה- התמכרויות ושאר הפרעות נפשיות'

הכנס הבינלאומי הרביעי בנושא 'תחלואה כפולה' שהתקיים באפריל 2015 בברצלונה; דבריה של ד"ר חגית בוני-נח, קרימינולוגית ואנתרופולוגית

כנס (אילוסטרציה)
כנס (אילוסטרציה)

ב- 17 עד ה-20 לאפריל 2015, התקיים הכנס הבינלאומי הרביעי בנושא 'תחלואה כפולה- התמכרויות ושאר הפרעות נפשיות' (IV INTERNATIONAL CONGRESS OF DUAL DISORDERS: Addictions and other Mental Disorders). הכנס אורגן על ידי הארגון הספרדי ל'תחלואה כפולה' SEPD)). והתקיימו בו במקביל הרצאות באנגלית ובספרדית .

לכנס הגיעו כ-2000 אנשי מקצוע ומומחים מכל העולם, רובם רופאים-פסיכיאטרים העוסקים גם בהתמכרויות. בסה"כ התקיימו 28 הרצאות של מומחים בעלי שם עולמי שהוזמנו במיוחד לכנס, 17 סימפוזיונים עיקריים, 65 סימפוזיונים נוספים, 105 הרצאות-שיח ו- 304 פוסטרים הוצגו. "ההי לייט" של הכנס היו 2 הרצאות של ד"ר נורה וולקוב מנהלת NIDA.
למעט מספר בודד של 'הרצאות מפתח' שהתקיימו באודיטוריום המרכזי, התקיימו כל העת 12 מושבים מקבילים, ובהם הוצגו נושאים רבים ומגוונים הקשורים לחולי נפשי ולהתמכרויות.
מישראל תשעה אנשי מקצוע התקבלו להציג בכנס: ד"ר ארתורו לרנר ( אשר הוזמן במיוחד לכנס כמומחה עולמי, ד"ר שאולי לב רן, פרופ' פנחס דנון , ד"ר גל שובל, ד"ר אביב ויינשטיין, ד"ר שרון רבינוביץ, ד"ר אביבה וולף, ד"ר ענת פליישמן, ד"ר לימור גורן וד"ר חגית בוני-נח.

הנושאים שנדונו בכנס היו רבים ומגוונים מאוד וזאת בהקשר לתחלואה הכפולה: הכשרה, התערבות , טיפול והערכת תהליכי ההתערבות והטיפול בתחלואה כפולה. סוגים מגוונים של הפרעות נפשיות והקשר שלהן לשימוש בחומרים, הפרעות כמו: דפרסיה, הפרעה ביפולארית, הפרעות אישיות, פוסט טראומה, פסיכוזה, אימפולסיביות, הפרעות קשב וריכוז, הפרעות שינה, הפרעות מיניות. בנוסף, דנו בנושא התחלואה הכפולה בהקשר לשימוש חומרים שונים, כמו: קנביס, אופיאטים, אלכוהול, טבק, כמו גם הקשר להתמכרויות התנהגותיות- בעיקר הימורים, אך גם אכילה והתנסויות רוחניות. כמו כן דובר אודות תרופות יעילות בהקשר לתחלואה כפולה, אסירים, מיגדר, אפדימיולוגיה, מחקרים חדשים- והשוואה בין מדינות- בהקשר לתחלואה הכפולה.

'תחלואה כפולה':
הכנס אליו הגיעו מומחים רבים מכל העולם, הציג את העובדה כי תחום 'התחלואה הכפולה' הולך ומתרחב- אם בעבר הנושא כלל לא זכה להתייחסות הרי שבשנים האחרונות הוא הופך לבעל עניין רב יותר ויותר. אם בעבר היה טיפול בנפרד- לחולי הנפש ולנושא ההתמכרות לחומרים, כיום יותר ויותר מדברים על שני הנושאים כמהווים את 2 הצדדים של אותה המטבע. נראה כי מבחינה עולמית ספרד היא המובילה בנושא 'התחלואה הכפולה' - שם גם נוסד הארגון המרכזי לנושא זה, כשהמטרה עתה היא הקמת ארגון בינלאומי- עולמי רחב לנושא- ובכנס -בפעם הראשונה יצאה קריאה להקמת ארגון עולמי כזה.

WADD-הקמת ארגון עולמי ל'תחלואה כפולה':
ארגון SEPD הספרדי, הוא ארגון העוסק בנושא 'התחלואה הכפולה' והוא גם האחראי על ארגון הכנס הנוכחי. מטבע הדברים- רוב החברים בארגון הם דוברי ספרדית (מספרד ומאמריקה הלאטינית בעיקר) . בכנס – התקיימה פגישה מכוננת ראשונה מסוגה, שבה נכחו רק נציגים בכירים ומעטים מאוד ממדינות שונות. מישראל הוזמן לפגישה ד"ר ארתורו לרנר שביקש (ונענה) ממזכרות הכנס לצרף מספר ישראלים נוספים (שנכחו בכנס) לפגישה שהייתה למוזמנים בלבד. בפגישה הוכרז על הקמת ארגון חדש עולמי ל'תחלואה כפולה'- מעבר לארגון הספרדי שכבר קיים. הוחלט על השם המכונן של הארגון WADD - (WORLD ASSOCIATION ON DUAL DISORDERS ׁׁ ( לאור הכבוד הרב סביב הנושא, הישראלים שנכחו (ד"ר ארתורו לרנר, ד"ר אביבה וולף, ד"ר שאול לב-רן, ד"ר ענת פליישמן, ד"ר אלכס קפצן, ד"ר גל שובל, ד"ר חגית בוני נוח) בפגישה הצטרפו כחברים מייסדים בארגון וד"ר ארתורו לרנר מונה לנציג אזורי של הארגון.

התכנים בכנס:
הרצאתה של ד"ר נורה וולקוב- מנהלת NIDA
ד"ר נורה וולקוב הייתה אורחת הכבוד בכנס וזכתה למחמאות רבות. מוצאה ספרדי-מקסיקני והיא נשאה 2 הרצאות (אחת באנגלית והשנייה בספרדית). הוגדרה בעולם כאחת מ-100 האנשים ששינו את העולם!
ההרצאה שלה כללה תגליות חדשות בהקשר של המוח. היא דיברה על ההתמכרות וההקשר למוח. התמקדה בנוירוטרנזמיטור 'דופמין והקשר שלו למרכז העונג- ולהתמכרויות'. בזמן רגיל (נורמאלי) רוב הרצפטורים לדופמין ריקים. אולם בשימוש בסמים כמו: אמפטמין, אלכוהול קוקאין ומתילפנידייט (החומר הפעיל בריטלין למשל) יותר דופמין נקשר לרצפטורים וכך יש יותר אופוריה, ויש יותר תגמול ולכן יותר מוטיבציה לשימוש בחומרים אלו. כלומר השימוש בסמים משפיעים על כמות הדופמין המשתחררת ועל אכלוס רב יותר של הדופמין ברצפטורים. היא הראה כיצד שינוי בכמות הדופמין משפיעה בסופו של דבר על התפקוד המוחי של האדם. התגלה שאצל מכורים לסמים יש כמות נמוכה יותר של דופמין (מכורים ל:קוקאין, הרואין, ניקוטין ואמפטמינים). בנוסף צויינה העובדה כי גם ככל שאנו מתבגרים כמות הדופמין שלנו יורדת. וכשכמות הדופמין נמוכה- האדם פגיע יותר ופחות יכול להפסיק לקחת סמים (כי עתה הם אלו שמעלים קצת את רמת הדופמין שלו- ואולי זה גם מסביר מדוע קשה יותר לגמול אנשים מבוגרים, שהשתמשו שנים רבות בסמים). אצל אדם מכור מערכת הבחירה נפגעת- הוא לא באמת יכול לבחור- אלא צועד רק במסלול אחד. היא דיברה על "הצד האפל של ההתמכרות" , כאשר מצפים לקבל תגמול (מתרגשים לקראת זה, וזה פועל מאזור האמיגדלה במוח) הרי שיש מקום נוסף במוח שיש לו תפקיד הפוך- זה ה-HABENULA- האזור שאחראי על האכזבות (כאשר למשל מצפים לקבל תגמול ובסופו של דבר לא מקבלים את התגמול )- אזור זה מעכב את הפרשת הדופמין ומסתבר שגם הוא מקושר לנושא ההתמכרות במוח.

סימפוזיון בנושא התכנסות של רפואת התמכרויות ותחלואה כפולה- שת"פ בין גורמים שונים בעולם בהקשר זה: ISAM (החברה הבינלאומית לרפואת התמכרויות), SEPD(הארגון הספרדי לתחלואה כפולה)ו- ACAPI.
בסימפוזיון- נטלו חלק ראשי הארגונים- המובילים את תחום ההתמכרויות וה'תחלואה הכפולה' בעולם. הם צויינו את העובדה כי יש ארגונים רבים להתמכרויות , אולם ISAM למשל – הוא ארגון המיוחד לרופאים. האמונה היא כי לרופאים- פסיכיאטרים צריכה להיות קדימות בנושא ההתמכרויות, והם אמורים להוביל את התחום, כולל מדיניות, טיפול ומחקרים בנושא .

בנוסף צויינו השמות השונים לתחום הזה של 'תחלואה כפולה': האמריקאים מכנים את התחום יותר כ- CO- OCCURRING, באירופה רווחים המושגים DUAL DISORDERS ו- . PATHOLOGY DUAL.
בסימפוזיון דנו גם בהיסטוריה של התחלואה הכפולה, שעד לפני מספר שנים בכלל לא דובר עליו. כשנושא כלל לא זכה לכבוד גם מצד הרופאים וגם מצד המטופלים. ובכדי להכניס את הנושא לסדר היום הרפואי, ובאופן מסודר, הם פועלים על פי כל הקריטריוניים הפורמאליים , כשצעד משמעותי הוא הכנסת הנושא לקוריקולום (תכנית הלימודים) של הקורסים בבתי הספר לרפואה בעולם.
בסימפוזיון קראו גם לעבור לשיטות טיפול חדשות, לצאת לדרך חדשה של טיפול (כש12 הצעדים למשל נחשבת שיטה ישנה). ההכללה של נושא ההימורים ב-SUBSTANCE ב5--DSM, מצביעה על הראייה החדשה והגישה החדשה לתחום, ולכן לדידם צריך עתה לגבש שיטות טיפול חדשות מתאימות יותר למצב היום, שיכלול גם כמובן התייחסות ל'תחלואה כפולה'.

סימפוזיון מוזמן בנושא: מיקום התחלואה הכפולה ב-DSM.
בסימפוזיון נכחו 2 מהחברים שהיו בוועדה שערכה את השינויים בפרק בנושא ה-SUBSTANCE ב-DSM-5, והם הציגו את הטיעונים שעמדו מאחורי השינויים של המהדורה החדשה, כולל מדוע הכניסו גם את נושא ההימורים. למעשה ב-DSM-5 היו שלושה שינויים עיקריים:

1. איחוד של המושגים "שימוש לרעה" ו"תלות" שהיו ב-DSM-4, לכדי אחד, תחת הכותרת של SUD (SUBSTANCE DISORDERS).
2. הוספת נושא ההימורים תחת הכותרת של ה-SUBSTANCE – ומתן האפשרות להכניס בעתיד גם את נושא האינטרנט ומשחקי המחשב.
3. הכנסת נושא "הכמיהה לסם"- תת נושא שלא היה ב-DSM- 4, וזאת בזכות עדויות מחקריות בנושא ה-CRAVING.
הובהר כי ב-DSM -5 הורידו את הסעיף שהתייחס להיבט החוקי (היה אחד מהסעיפים ב"שימוש לרעה" ב-DSM-4 . למעשה הורדת הנושא החוקי ניתן כהוראה גורפת לגבי כל ההפרעות ב5-DSM ולא רק ייחודית ל'שימוש בחומרים'.

"תחלואה כפולה והמערכת האופייאטית"- המרצה פרופ' רוג'ר וייס (Roger Weiss) מביה"ס לרפואה בהרווארד – ארה"ב, הציג את נושא הטיפול והמעקב במשך 42 חודשים אחר מכורים ל'אופייאטים במרשם'- (כמו :בופנורפרין, נלטרקסון) . לדבריו השימוש בהרואין (שלו יש דימוי מאוד שלילי) בארה"ב בירידה לעומת השימוש ב"אופייאטים במרשם" שהינם זמינים יותר (הם נקראים ב"מרשם" למרות שרבים משיגים אותם ללא מרשם). אם הסיבות שדווחו על השימוש ב"אופייטים במרשם" בתחילת השימוש היו להימנע מכאב בעיקר (83%), הרי שאחר כך הסיבות השתנו, ועתה הסיבה העיקרית להמשך השימוש הייתה הימנעות מתסמונת הגמילה (56%) כשהסיבה הראשונה של הימנעות מכאב ירדה (23%). בהקשר לתחלואה כפולה- הרי לשימוש ב'אופיאטים במרשם' קשר (בסדר יורד) ל- MDD (דיכאון מז'ורי/קליני), לחרדה ופאניקה, ולPTSD ( הפרעת דחק פוסט-טראומטית).

קנביס- ארה"ב
הציגה רופאה (Susana E. Méndez ) שמתמחה בטיפול במכורים (עוסקת בשילוב בין טיפול פסיכיאטרי לטיפול לא קונבנציונאלי). היא מגיעה מטקסס (על גבול מקסיקו) היא נגד התרה של הקנביס בארה"ב- וציינה כי מדינות שהתירו את הקנביס למעשה עוברות על החוק הפדרלי. ציינה כי מתחת לגיל 16 אם מתחילים שימוש בקנביס יש יותר סיכוי לסכיזופרניה. דיברה גם על הסכנות הבריאותיות וגם הערכיות-חברתיות בהקשר של התרת הקנביס בארה"ב. ההשלכות של המדיניות החדשה: המחירים יורדים, החומר זמין, ירידה בתפיסת הסיכון של החומר אצל צעירים, וכן קונפליט של אינטרסים בתחום. דיברה על כך שמדינת טקסס מאוד קשוחה בנושא הסמים. טקסס היא שמרנית- רפובליקנית ולכן לדעתה מאוד נוקשים בנושא. היא טוענת שההוראין בארה"ב נתפס כחומר הכי גרוע, ולכן לגבי הקנביס וגם אמפטמינים שהצעירים משתמשים – הצעירים טוענים "זה רק אמפטמין זה לא הרואין"...ויש תפיסה מבחינתם שחומרים אלו לא מסוכנים. לדעתה המפתח הוא במניעה מגיל צעיר, והיא מציינת כמה קשה עתה יהיה למנוע בגלל המצב החברתי שיצרו כמה מדינות בארה"ב. המניעה צריכה להיות בעיקר לאוכלוסיות סיכון כמו: צעירים, נשים בהריון, ואנשים בעלי חולי נפשי. גם הטיפול לדידה צריך להיות נגיש לכולם- אבל זה לא כך. אין מספיק טיפול בחלק ממדינות ארה"ב. גם תחום המחקר לגבי הקנביס צריך להתפתח, אחת הבעיות בהקשר זה שהקנביס אינו חוקי. בארה"ב כיום יש מסרים סותרים (הפדרלי נגד ה-STATE ). לגבי הטיפול בארה"ב יש גם בעיה, כי אנשים נודדים בין המדינות שם יש התייחסות אחרת לנושא הטיפול והאכיפה. למשל בטקסס: גם אם נסעת במכונית עם נהג שהקנביס היה אצלו בכיס- אבל הייתם באותה המכונית- שניכם אשמים, ולכן המסר "דע עם מי אתה נוסע...."

הרצאה ממומנת אודות התרופה אגומלטין AGOMELTINE-(בחלק מהכנס אופשרו הרצאות ממומנות של חברות תרופות או חברות מסחריות. הפרסום של התכנים היה ביום הכנס עצמו)
האגמולטין הינה תרופה אנטי דפרסנטית. החומר הינו אגוניסט ואנטגוניסט, וניטען כי הוא מתאים לכל סוגי הדפרסיה. האוגלמנטין נחשבת כתרופה עם הכי פחות תופעות לוואי- מאשר חומרים אחרים, טובה לאיכות החיים, אינה גורמת להפרעות שינה ואינה פוגעת גם בפעילות המינית של המטופל. הוא אינו מעלה במשקל, ואין בעיה לתת אותו יחד עם שימוש בחומרים אחרים, כלומר, הצטיירה תמונה לפיה התרופה: טוב לחולים בתחלואה כפולה- במיוחד לכאלה הצורכים אלכוהול, קוקאין ובנזודיאזפינים.
הבעיה היחידה שצויינה היא לגבי מטופלים הצורכים טבק. עבורם צריך להגביר את מינון התרופה .

דפרסיה ושתיית אלכוהול: דפרסיה קשורה לשימוש בשתיית אלכוהול. יש צעירים שבגלל דפרסיה פונים לשתיית אלכוהול. הוצגו מחקרים בהקשר זה שנעשו בקנדה (איכותני וגם כמותי).
אחד הממצאים המעניינים במחקר האיכותני הוא כי נשים בעיקר (בניגוד לגברים) דווחו כי שתיית אלכוהול גורם להם להירדם (לישון) מהר יותר. זה הוצג כנתון מפליא מכיוון שהאלכוהול -החומר עצמו- גורם לבעיות ביכולת להירדם- לישון. שם המחקר האיכותני שהוצג (נערך בקנדה):
A QUALITATIVE STUDY OF DRINKING TO COPE WITH DEPRESSION

סימפוזיון בנושא: "תחלואה כפולה בהתמכרות לקטמין- והקשר לדפרסיה"
-מסתבר כי הקטמין מסתמן כבעייה בקרב צעירים מטיוואן ומהונג קונג, ונקשר לדפרסיה. שיעור גבוה של צעירים טייוואנים הודו בשימוש בקטמין בעיקר בהקשר של "כייף". הצריכה היא בצורת עישון של אבקה. מי שצורך קטמין נותן שתן באופן תכוף. יש בהונג קונג קליניקות מיוחדות רק למשתמשי קטמין. הם פונים לטיפול בגלל בעיות של שתן מרובה ולא בגלל השימוש בקטמין.
תופעה נוספת הרווחת בדרום מזרח אסיה, היא השימוש באגוז הבאטל. אגוזים הנפוצים מאוד גם בהודו. הצריכה של אגוז זה הינה תרבותית, וחוקית.

מאת: ד"ר חגית בוני-נח, קרימינולוגית ואנתרופולוגית

הישראלים בישיבת ההקמה של הארגון הבינלאומי לתחלואה כפולה

ד"ר ענת פליישמן ליד הפוסטר

תחלואה3

מבלים ביחד

מבלים יחד

 

מבלים יחד

 

 

 

נושאים קשורים:  כנסים,  מצגות וכנסים
תגובות