• יו"ר: ד"ר איתי בסר
  • חברי הועד: ד"ר אביבה וולף
  • מר חגי ברוש
  • ד"ר דורית פורת
  • ד"ר דניאל פיינגולד
  • ד"ר חגית בוני-נח
  • ד"ר טל קסלר
  • ד"ר סרגיו מרצ'בסקי
  • ד"ר עמוס עברי
  • ועדת ביקורת: ד"ר ארתורו לרנר, מר דודי גולד
סרטן

מריחואנה רפואית: דילמת השימוש בקנאביס רפואי

מריחואנה רפואית: NEJM פירסם תיאור מקרה והזמין את הרופאים לחוות דעה בסוגיית עישון מריחואנה רפואית להקלת תסמיני סרטן גרורתי

05.03.2013, 08:53

תיאור מקרה של חולת סרטן גרורתי שפורסם ב-New England Journal of Medicine: מרילין בת 68, והיא סובלת מסרטן שד עם גרורות לריאות ולעמוד השדרה. היא מטופלת בכימותרפיה (doxorubicin). בביקור אצל רופא המשפחה היא מדווחת ש"אין לה כוח", התיאבון שלה ירוד והיא סובלת מכאב בעמוד השדרה. היא מטופלת ב-ondansetronי(Zofran) וב-prochlorperazine נגד בחילה, אך חשה הקלה מינימלית בלבד. היא מטופלת באקמול (1 גרם כל 8 שעות), ומידי פעם ב-oxycodone (במינון של 10-5 מ"ג, בשעות הלילה) להקלת הכאבים. היא שואלת את רופא המשפחה לגבי האפשרות לשימוש במריחואנה להקלת הכאב, הבחילה והעייפות. יש לה אפשרות להשיג את המריחואנה באופן חוקי (היא מתגוררת במדינה בארה"ב שחוקיה מאפשרים שימוש רפואי במריחואנה, ומשפחתה תוכל לגדל עבורה את הצמח).

מריחואנה בשימוש רפואי – כן או לא? (אילוסטרציה)

מריחואנה בשימוש רפואי – כן או לא? (אילוסטרציה)

כתב העת הזמין את הקוראים להגיב ולענות על השאלה הבאה: מה תהיה המלצתך למרילין לגבי שימוש במריחואנה להקלת התסמינים שמהם היא סובלת? האם לדעתך התועלת תעלה על הסיכון?

גישה אחת, המיוצגת על ידי ד"ר מייקל בוסטויק מהמחלקה לפסיכיאטריה ופסיכולוגיה ב-Mayo Clinic ב- Rochester, היא להמליץ למרילין על שימוש במריחואנה. לדבריו קיימת כמות גדלה והולכת של ראיות התומכות ביעילות המריחואנה, בעיקר לגבי טיפול בכאב ובחילה שאינם משתפרים בעקבות הטיפולים המקובלים (אם כי מרבית הספרות בנושא אנקדוטלית).

במריחואנה זוהו שני מרכיבים פעילים עיקריים – Δ9-THC, הפועל על רצפטורים מסוג CB1 הנמצאים במוח, וגורם לתחושת ה"high”, ו-cannabidiol, הפועל על רצפטורי CB2 הנמצאים בעיקר במערכת העיכול ובמערכת החיסון, מפחית את תחושת ה“high” ומגביר את אפקט שיכוך הכאב.

הגדרתה של המריחואנה כסם מסוכן (Schedule 1 drug) מבחינה חוקית מעמידה מחסומים בפני מחקרים לגבי שימוש רפואי בה. בתשובה לטיעון כי קביעת המינון על ידי המטופל סוטה מעקרונות הרפואה המודרנית, טוען ד"ר בוסטויק כי שיטה זו שכיחה בטיפול במשככי כאבים. נגד הטיעון לגבי שימוש בסם ממכר הוא טוען כי רבים מהסמים הממכרים קרובים לתרופות המשמשות לטיפול (כדוגמת מורפין והרואין, או סטימולנטים ואקסטזי). לגבי קנבינואידים בשימוש פומי הוא טוען כי תחילת פעילותם מושהית, וזמינותם (bioavailability) אינה אמינה, ולכן הם אינם מתאימים לטיפול במרילין.

לסיכום, הוא טוען כי יש להמליץ על טיפול במריחואנה במקרים מסוימים, כדוגמת מקרה זה, אולם רק לאחר שמוצו אפשרויות הטיפול המקובלות, ולאחר דיון ומחשבה מעמיקים במסגרת מערכת יחסים מבוססת בין הרופא למטופל.

גישה אחרת מיוצגת על ידי שני רופאים – ד"ר גארי מ. רייספילד מבית הספר לרפואה באוניברסיטת פלורידה ב-Gainesville וד"ר רוברט ל. דופונט מהמכון להתנהגות ובריאות ב-Rockville ובית הספר לרפואה של אוניברסיטת Georgetown. לדבריהם מרילין שואלת ישירות על שימוש רפואי במריחואנה, ובין השורות היא מתחננת להקלה בתסמינים. המחקר לגבי עישון מריחואנה להקלת כאב מתייחס ברובו לכאב נוירופתי, ולא לכאב הדומה לכאב שממנו סובלת מרילין, וכן לא לתסמינים האחרים שמהם היא סובלת.

לדעתם עישון מריחואנה הוא טיפול לא רפואי, אינו ספציפי ואף עלול להיות מסוכן. צמח הקנאביס כולל מרכיבים פעילים נוספים, שלא כולם מאופיינים היטב, וכן "מנות" המריחואנה אינן אחידות. תופעות לוואי קוגניטיביות, ובעיקר השפעה על הזיכרון, עלולות להחמיר את השפעת הכימותרפיה על תפקודה הקוגניטיבי של מרילין, והעישון עצמו עלול לפגוע בריאותיה (שנפגעו כבר על ידי המחלה). המריחואנה עלולה להיות בעלת השפעה אימונולוגית (באמצעות מרכיביה הכימיים וכן שאריות קוטלי חרקים או ספורות פטרייתיות) שלא ברור כיצד תתבטא במצב של דיכוי חיסוני. השימוש במריחואנה גם יפגע בתפקוד של מרילין (למשל ביכולת לנהוג). כמו כן לא ברור כיצד תשפיע המריחואנה על התקדמות הגידול, שכן רצפטור לקנבינואידים מסוג GPR55 זוהה בחלק מסוגי הסרטן.

קיימים שני קנבינואידים שאושרו על ידי ה-FDA לשימוש בבחילה והקאה עקב כימותרפיה במתן פומי. בניגוד לעישון מריחואנה, הם מאפשרים מתן מינון מדויק של חומר טהור מבחינה כימית, אם כי השפעתם על חרדה ומצב רוח ירוד פחותה משל עישון מריחואנה. בנוסף, לדעתם השימוש בקנבינואידים במתן פומי צריך להימצא בעדיפות נמוכה, שכן קיימות תרופות יעילות יותר שתופעות הלוואי שלהן פחותות.

לדעתם יש להבטיח למרילין שבכל מהלך מחלתה תזכה לליווי צמוד ולטיפול מיטבי בתסמיניה, אולם יש להבהיר כי קיים בסיס מדעי דל מאוד להמלצה על עישון מריחואנה להקלת התסמינים.

תגובות רבות פורסמו באתר העיתון. מגיבים רבים קראו לשינוי המגבלות על מנת לאפשר מחקר לגבי הטיפול במריחואנה. מגיבים נוספים טענו שמדובר בסם בטוח יותר מאשר אלכוהול, ורבים דיווחו על שימוש במריחואנה שסייע למטופליהם, לקרוביהם או להם עצמם. מגיבים אחרים טענו כי מדובר ב"שטויות", ואף ב"רמאות".

גם רופאי ישראל מוזמנים להביע את דעתם.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde1300970?query=featured_home&page=1#t=cldeOpt2

נושאים קשורים:  סרטן,  מריחואנה,  קנבינואידים,  THC,  הקלת תסמינים,  מחקרים
תגובות
דניאלה
08.03.2013, 16:40

נושא המריחואנה ה״רפואית״ הוא אחד הנושאים החמים בתקופה האחרונה.
בכל מן הדברים שנאמרו לעיל היתה מן האמת וההחלטה אינה חד משמעית
מה שכן ברור הוא שהידע המדעי הוא דל, בלתי מספק , המחקרים בוודאי בתחום שכוך הכאב ועוד יותר בתחומים האחרים בקושי הוכיחו יעילות , אם בכלל , ובטח לא בשום סטנדרט מחקרי שהיה עובר באף מדינה שמכבדת עצמה, ובוודאי שלא הוכחה ( לא נבדקה ), בטיחות הטיפול .
תועלת למשל בבחילה מבוססת על מחקרים לפני 20 שנה כשהטיפול הקנביס נבדק מול מאמין ומודל, בוודאי לא הוכחה יעילות מול תכשירים חדשים כזופרן או אמנד .
לכאב העישון הראה NNT מעל ל 10 !
רק בכאב עיצבי וטיפול פומי היו חולים שלאחר מיצוי טיפולים קודמים השיגו תועלת
כבר היום חולים מגיעים למרפאה לאחר שניסו קנביס, לדרוש קנביס, מעבירים בין אחד לשני והזליגה של החומר מחמירה
ועל הנזקים עוד טרם החילוני לשוחח
כאנשי מדע ורפואה עלינו לשאוף למגר תכשירים שאיננו יודעים מה תכולתם, כיצד לנטר מינון ואיטראקציות, מה לאמר לחולינו לגבי הטיפול, שיש שונות יומיומית במינון , ספיגה וריכוז, ושאין EBM ראוי
יש לפחות 4 תכשירים מדודים בכדורים , קפסולות , ותרסיס פה , שנמצא בארץ כבר, בהם ידועה התכולה, המינון, וניתן לבצע מחקר ראוי, מעקב, טיפול והנחיות סבירים
ועדיין הטיפול שמור למקרים מרונים וזו לא ״ תרומת הפלא״ חסרת כל נזקים שפותרת כל רוע

יאיר
18.03.2013, 12:07

מה הבעיה? שחולים מבקשים את זה או שיש זליגה? הזליגה לא צריכה לעניין את החולים או את הרופאים. הם צריכים להתעניין רק באיכות החיים של המטופל. לעניין היעילות- אם החולה מבקש קנאביס, טוען שזה עוזר לו למה לרשום לו משהו אחר?

"הסטנדרט המחקרי" לא צריך לעניין מי שסובל מכאב, הוא מחפש רק שיפור באיכות החיים ואם הקנאביס מספק אותו אין סיבה למנוע את זה ממנו.

ח.ב
15.03.2013, 11:53

גם אם לא עוזר לכאב לפחות הנכדים באים יותר לביקורים...

א'
10.03.2014, 09:57

שני הגישות המוצגות לעיל מראות עד כמה לרופאים יש אינטרס מובהק שלא להמליץ על טיפול במריחואנה רפואית.
גישתם השמרנית מציגה את המריחואנה כסם מסוכן ובכך הם מגנים על אינטרסים לא ברורים שלא אמורים להילקח בחשבון בעת מתן טיפול לחולה.
לצערנו ארגונים מסוימים בעלי השפעה מנצלים מנופים כלכלים אי אלו ואחרים בכדי לעקב את כניסתו של הטיפול הנ"ל למחלות נוספות אשר הרפואה הקונבנציונלית לא מצאה עבורם טיפול הולם.